5. Malaria

Keluhan

Demam hilang timbul, pada saat demam hilang disertai dengan menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual muntah, dan diare.

Faktor Risiko

1. Riwayat menderita malaria sebelumnya.
2. Tinggal di daerah yang endemis malaria.
3. Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah endemik malaria.
4. Riwayat mendapat transfusi darah.

Pemeriksaan Fisikaa. Tanda Patognomonis

1. Pada periode demam:
   1. Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat dapat sampai di atas 400C dan kulit kering.
   2. Pasien dapat juga terlihat pucat.
   3. Nadi teraba cepat.
   4. Pernapasan cepat (takipneu).
2. Pada periode dingin dan berkeringat:
   1. Kulit teraba dingin dan berkeringat.
   2. Nadi teraba cepat dan lemah.
   3. Pada kondisi tertentu bisa ditemukan penurunan kesadaran.

b. Kepala     

Konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.

c.  Toraks      

Terlihat pernapasan cepat.

d. Abdomen  

Teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga ditemukan asites.

e. Ginjal     

Bisa ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oligouri atau anuria.

f. Ekstermitas 

Akral teraba dingin merupakan tanda-tanda menuju syok.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit Plasmodium.
2. Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT).

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (Trias Malaria: panas – menggigil – berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis hapusan darah tebal/tipis.

Klasifikasi

1. Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum.
2. Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax.
3. Malaria ovale, ditemukan Plasmodium ovale.
4. Malaria malariae, ditemukan Plasmodium malariae.
5. Malaria knowlesi, ditemukan Plasmodium knowlesi.

Diagnosis Banding

1. Demam Dengue
2. Demam Tifoid
3. Leptospirosis
4. Infeksi virus akut lainnya

Penatalaksanaan

Pengobatan Malaria falsiparum

1. Lini pertama: dengan Fixed Dose Combination (FDC) yang terdiri dari Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP) tiap tablet mengandung 40 mg Dihydroartemisinin dan 320 mg Piperakuin. Untuk dewasa dengan Berat Badan (BB) sampai dengan 59 kg diberikan DHP per oral 3 tablet satu kali per hari selama 3 hari dan Primakuin 2 tablet sekali sehari satu kali pemberian, sedangkan untuk BB > 60 kg diberikan 4 tablet DHP satu kali sehari selama 3 hari dan Primaquin 3 tablet sekali sehari satu kali pemberian. Dosis DHA = 2-4 mg/kgBB (dosis tunggal), Piperakuin = 16-32 mg/kgBB (dosis tunggal), Primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).
2. Lini kedua (pengobatan malaria falsiparum yang tidak respon terhadap pengobatan DHP): Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), Doksisiklin = 3,5 mg/kgBB per hari ( dewasa, 2x/hari selama7 hari), 2,2 mg/kgBB/hari (8-14 tahun, 2x/hari selama 7 hari), T etrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hari selama 7 hari).

Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale

1. Lini pertama: Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP), diberikan peroral satu kali per hari selama 3 hari, primakuin= 0,25 mg/kgBB/hari (selama 14 hari).
2. Lini kedua (pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap pengobatan DHP): Kina + Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), Primakuin = 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).
3. Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh):
   1. Diberikan lagi regimen DHP yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.
   2. Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian Primakiun dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

Pengobatan Malaria malariae

Cukup diberikan DHP 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan Primakuin. Pengobatan infeksi campuran antara Malaria falsiparum dengan Malaria vivax/Malaria ovale dengan DHP

Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan DHP 1 kali per hari selama 3 hari, serta DHP 1 kali per hari selama 3 hari serta Primakuin dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari.

Pengobatan malaria pada ibu hamil

1. Trimester pertama: Kina tablet 3 x 10mg/ kg BB + Klindamycin 10mg/kgBB selama 7 hari.
2. Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet selama 3 hari.
3. Pencegahan/profilaksis digunakan Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/hari diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah keluar/pulang dari daerah endemis.

Pengobatan di atas diberikan berdasarkan berat badan penderita.

Komplikasi

1. Malaria serebral.
2. Anemia berat.
3. Gagal ginjal akut.
4. Edema paru atau ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
5. Gagal sirkulasi atau syok.
6. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskular.
7. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam pendidngan pada hipertermia.
8. Asidemia (pH darah <7.25)atau asidosis (biknat plasma < 15 mmol/L).
9. Makroskopik hemoglobinuria karena infeksi malaria akut.

Konseling dan Edukasi

1. Pada kasus malaria berat disampaikan kepada keluarga mengenai prognosis penyakitnya.
2. Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan :
   • Menghindari gigitan nyamuk dengan kelambu atau repellen
   • Menghindari aktivitas di luar rumah pada malam hari
   • Mengobati pasien hingga  sembuh misalnya dengan pengawasan minum obat

Kriteria Rujukan

1. Malaria dengan komplikasi
2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis awal 3,2mg /kg BB.

Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan mikroskopis.

Prognosis bergantung pada derajat beratnya malaria. Secara umum, prognosisinya adalah dubia ad bonam. Penyakit ini dapat terjadi kembali apabila daya tahan tubuh menurun.

1. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser, S.L. et al.Harrisson’s: Principle of Internal Medicine. 17th New York: McGraw-Hill Companies. 2009.
2. Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Depkes Jakarta. 2008. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2008)