1. d. Tuberkulosis (TB) dengan Diabetes Melitus (DM)/Penyakit Penyerta Lainnya

Pada setiap penyandang DM yang berkunjung di FKTP harus dilakukan skrining TB dengan pemeriksaan gejala TB dan foto toraks. Sebaliknya untuk pasien TB dilakukan penapisan DM dengan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah 2 jam post prandial atau gula darah sewaktu. Diagnosis DM ditegakkan jika gula darah puasa lebih dari 126 mg/dl atau gula darah 2 jam post pandrial/gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl. Pemeriksaan HbA1C dapat dilakukan bila fasilitas tersedia, di diagnosis DM jika nilai HbA1c ≥ 6,5%.

Pemeriksaan gejala TB dilakukan dengan wawancara untuk mencari salah satu gejala/faktor risiko TB seperti:

1. Batuk, terutama batuk berdahak ≥2 minggu
2. Demam hilang timbuk, tidak tinggi (subfebris)
3. Keringat malam tanpa disertai aktivitas
4. Penurunan berat badan
5. TB ekstra paru antara lain: pembesaran kelenjar getah bening (KGB)
6. Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat di satu sisi dada

Pemeriksaan foto toraks untuk mencari abnormalitas paru apapun. Jika fasilitas tidak tersedia di FKTP, maka pasien dirujuk ke FKRTL atau lab radiologi jejaring.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pemeriksaan tanda TB pada penyandang DM dengan melihat ada atau tidaknya KGB dan penunjang sederhana untuk menentukan sebagai terduga TB dengan pemeriksaan radiologis ( rujukan ke FKRTL).

Untuk semua penyandang DM terduga TB hasil penapisan di FKTP, diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan dahak menggunakan TCM. Untuk semua penyandang DM terduga TB hasil skrining di FKTP dengan gejala dan tanda TB ekstra paru maka pasien dirujuk ke FKRTL untuk upaya diagnosis selanjutnya.

1. Pasien yang telah didiagnosis TB dan DM di FKTP mendapatkan pengobatan TB sesuai dengan PNPK Tatalaksana TB dan pengobatan DM sesuai PNPK Tatalaksana DM, Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus tipe 2 di Indonesia tahun 2015.
2. Prinsip pengobatan TB DM sama dengan TB tanpa DM, selama kadar gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan.
3. Pengobatan TB mengikuti strategi DOTS. PMO TB bertugas memastikan pasien menelan OAT dan dalam upaya pengendalian glukosa bagi penyandang DM, pilihan utamanya adalah menggunakan Hal ini mengingat bahwa obat OAT pada umumnya hepatotoksik yang akan mempengaruhi metabolisme Obat Hipoglikemik Oral (OHO). OAT juga menghambat penyerapan OHO di saluran pencernaan, sehingga diperlukan dosis OHO yang lebih tinggi. Disamping hal tersebut adanya polifarmasi (kombinasi obat OAT ditambah kombinasi OHO) akan mempengaruhi kepatuhan pasien dalam mengikuti program pengobatan.
4. Untuk kendali gula darah, pasien TB dengan DM di FKTP, sebaiknya dirujuk ke FKRTL untuk mendapatkan terapi OAT dan insulin. Dalam keadaan yang terpaksana pengendalian glukosa di FKTP dilakukan dengan OHO. Bagi pasien yang telah mendapatkan pangobatan satu macam OHO atau kombinasi 2 OHO yang tersedia di FKTP dan pada pemantauan di 3 bulan pertama kadar gula darah tidak terkontrol maka pasien dirujuk ke FKRTL.
5. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena pasien DM sering mengalami komplikasi pada mata. Pemberian INH dapat menyebabkan neuropati perifer yang dapat memperburuk atau menyerupai diabetik neuropati maka sebaiknya diberikan suplemen Vitamin B 6 atau piridoksin selama pengobatan. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes (golongan sulfonilurea) sehingga diperlukan monitoring kadar glukosa darah lebih ketat atau diganti dengan anti diabetik lainnya seperti insulin yang dapat meregulasi gula darah dengan baik tanpa mempengaruhi efektifitas OAT.

Konseling dan Edukasi

1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit tuberculosis dan DM.
2. Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur utnuk TB dan DM.
3. Kemampuan mengenali munculnya efek samping OAT.
4. Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan.
5. Menghubungkan pasien dengan kelompok dukungan sebaya.
6. Pemberian motivasi dan mengupayakan akses dukungan psikososial.

Kriteria Rujukan

Untuk semua penyandang DM terduga TB hasil skrining di FKTP dengan gejala dan tanda TB ekstra paru maka pasien dirujuk ke FKRTL untuk upaya diagnosis selanjutnya.

1. Formulir dan register skrining TB.
2. Pemeriksaan radiologis ( Rujukan ke FKRTL).
3. Pemeriksaan gula darah.
4. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
5. Uji TCM.

Prognosis pada umumnya baik apabila pasien TB DM mengikuti prosedur diagnosis yang disarankan dan mendapatkan terapi sesuai dengan ketentuan pengobatan. Keterlambatan diagnosis setelah prosedur skrining TB akan mempengaruhi severity of disease dan meningkatkan kemungkinan terjadinya hasil pengobatan yang tidak diharapkan seperti kegagalan pengobatan, mortalitas, peningkatan durasi pengobatan dan resistansi terhadap OAT.

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/755/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Konsensus Pengelolaan Tuberkulosis dan Diabetes Melitus di Indonesia, Kemenetrian Kesehatan 2015.