1. c. Tuberkulosis (TB) Resistan Obat

Hasil Anamnesis (Subjective)Pada umumnya, anamnesis yang perlu dilakukan terdahap terduga atau pasien TB RO sama dengan tuberkulosis sensitif obat (TB SO) karena gejala-gejala yang muncul pada pasien TB RO tidak berbeda dengan pasien TB SO. Namun, untuk mengetahui apakah pasien merupakan terduga TB RO, perlu lebih digali mengenai riwayat pengobatan TB pasien. Pasien dengan gejala TB yang sudah pernah menjalani pengobatan TB sebelumnya, dengan hasil pengobatan gagal atau putus berobat, maupun yang memiliki kontak erat dengan pasien yang terkonfirmasi TB RO perlu dicurigai sebagai kasus TB RO.

Kriteria terduga TB RO terdiri dari beberapa kelompok sebagai berikut:

1. 9 kriteria terduga TB RO:
   1. Pasien TB gagal kategori 2
   2. Pasien TB kategori 2 yang tidak konversi
   3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB tidak standar
   4. Pasien TB gagal kategori 1
   5. Pasien TB kategori 1 yang tidak konversi
   6. Pasien TB yang kambuh/relaps
   7. Pasien TB dari kembali setelah putus berobat
   8. Terduga TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR
   9. Pasien ko-infeksi TB    HIV    yang   tidak    respons   terhadap pemberian OAT
2. Terduga TB RO yang berasal dari kelompok pasien dengan riwayat pengobatan TB RO sebelumnya :
   1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan
   2. Pasien TB RO kasus kambuh
   3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
3. Terduga TB RO anak, yaitu anak dengan gejala TB disertai salah satu:
   1. Kontak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah, penitipan anak)
   2. Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB, gagal pengobatan, tidak patuh berobat, pengobatan kat 2
   3. Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis dan ketaatan berobat namun tidak menunjukkan perbaikan
   4. Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
   5. Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan TB yang adekuat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik untuk pasien TB resistan obat sama dengan pasien TB sensitif obat, yaitu pemeriksaan tanda vital dan indeks masa tubuh.

Pemeriksaan Bakteriologis

Untuk menegakkan diagnosis TB RO, perlu dilakukan berbagai pemeriksaan bakteriologis berikut

• Tes cepat molekular
• BTA sputum
• Biakan sputum ( rujukan spscimen pada lab yang sudah ditunjuk)
• Uji kepekaan obat fenotipik maupun LPA lini kedua untuk mengetahui pola resistansi OAT (rujukan spesimen lab yang sudah ditunjuk)

Diagnosis TB RO ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan bakteriologis. Dokter melakukan evaluasi klinis secara menyeluruh dan menilai hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil keputusan terapik (pilihan paduan pengobatan TB RO).

Setelah pasien memulai pengobatan di fasyankes pelaksana layanan TB RO (rumah sakit), pasien yang tidak memiliki komplikasi atau intoleransi terhadap obat dapat melanjutkan pengobatan di fasyankes satelit TB RO (puskesmas) yang terdekat dengan tempat tinggalnya. Prinsip Pengobatan TB RO :

1. Memastikan semua pasien yang sudah terbukti TB RO atau resistan rifampisin berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. Tuberculosis dengan TCM TB dapat mengakses pengobatan secara cepat, sesuai standar dan bermutu.
2. Sebelum memulai pengobatan harus dilakukan persiapan awal dengan melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium penunjang. Pemeriksaan laboratorium penunjang dapat dilakukan di fasyankes maupun dirujuk ke fasyankes lain yang memiliki kemampuan pemeriksaan yang dibutuhkan. Pengaturan jejaring rujukan pemeriksaan penunjang dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota.
3. Prinsip ambulatory (rawat jalan), seperti halnya pengobatan TB sensitif obat. Hanya pasien dengan kondisi dan atau komplikasi khusus yang memerlukan rawat inap di rumah sakit.
4. Pengobatan TB RO harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah diagnosis pasien ditegakkan.
5. Penetapan untuk mulai pengobatan pada pasien TB RO serta perubahan dosis dan paduan OAT diputuskan oleh dokter dan atau tim ahli klinis (TAK) yang sudah dilatih.
6. Pengobatan pasien TB RO dapat dilakukan di FKTP maupun FKRTL. Pasien TB RO yang dapat dimulai pengobatannya di FKTP adalah pasien TB RO tanpa komplikasi.
7. Pasien TB RO yang dimulai pengobatan di FKRTL, dapat didesentralisasi ke FKTP apabila diperlukan (jika kondisi klinis sudah stabil, dan atau untuk mendekatkan pengobatan dengan domisili pasien).
8. Pengawasan menelan obat dilakukan oleh petugas kesehatan di fasyankes. Jika pemberian OAT MDR dilakukan di rumah pasien, maka pengawasan menelan obat dapat dilakukan oleh petugas kesehatan/kader yang ditunjuk, atau oleh keluarga pasien dengan sebelumnya sudah disepakati oleh petugas kesehatan dan pasien.

Tujuan tatalaksana TB Resisten obat adalah menyembuhkan, mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas pasien; mencegah kematian akibat TB RO ataupun efek samping obat, mencegah kekambuhan TB RO, mengurangi penularan TB RO kepada orang lain (primary resistance).

Pengobatan TB resistan obat dibagi berdasarkan durasi pengobatannya, yaitu:

1. Paduan pengobatan jangka pendek

• Paduan pengobatan TB RO jangka pendek terdiri dari 7 jenis obat pada tahap awal dan 4 jenis obat pada tahap lanjutan, dengan komposisi obat sebagai berikut

• Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan jangka pendek adalah:
  1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
  2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
  3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
  4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan jangka pendek (kecuali resistan INH dengan mutasi inhA atau katG).
  5. Tidak sedang hamil atau menyusui
  6. Bukan kasus TB paru berat
  7. Bukan kasus TB ekstraparu berat
  8. Pasien TB RO (paru ataupun ekstraparu) dengan HIV
  9. Anak usia lebih dari 6 tahun
• Durasi total pengobatan adalah 9–11 bulan, dengan tahap awal selama 4 bulan (bila terjadi konversi BTA pada atau sebelum bulan ke-4) dan tahap lanjutan selama 5 bulan. Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA atau biakan awal negatif dapat diberikan tahap awal selama 4 bulan. Kondisi klinis dan radiologis harus dipantau untuk memastikan terjadi perbaikan.
• Pada paduan jangka pendek, bedaquiline tetap diberikan selama 6 bulan tanpa memperhatikan durasi tahap awal pengobatan.
• Semua obat diminum satu kali sehari, 7 hari dalam seminggu (setiap hari), kecuali bedaquiline yang diminum setiap hari pada 2 minggu pertama dan 3x seminggu pada 22 minggu berikutnya (total Bdq diminum selama 24 minggu).
• Komposisi paduan pengobatan jangka pendek merupakan paduan standar yang tidak dapat dimodifikasi. Namun pada kondisi tertentu, seperti terjadinya efek samping, etionamid dapat diganti dengan protionamid dan levofloksasin diganti dengan moksifloksasin.
• Bila belum terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal pengobatan dapat diperpanjang sampai bulan ke-5 atau bulan ke-6 (bergantung pada waktu konversi BTA). Pemeriksaan LPA lini kedua dan uji kepekaan obat harus diulang bila hasil pemeriksaan BTA pada bulan ke-4 masih positif.
• Bila tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke-6, pengobatan paduan jangka pendek harus dihentikan dan hasil pengobatan pasien dicatat sebagai “Gagal pengobatan”. Pasien didaftarkan kembali atau dirujuk untuk mendapatkan paduan pengobatan TB RO jangka panjang.
• Dosis obat TB RO pada paduan jangka pendek terlampir pada tabel 1 dibawah ini.

     2. Paduan pengobatan jangka panjang

• Pengobatan TB RO dengan paduan jangka panjang (18–24 bulan) diberikan pada pasien yang tidak bisa mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek.
• Kriteria pasien TB RO yang mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang ialah :
  1. Pasien TB RR/ MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
  2. Pasien TB XDR
  3. Pasien gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya
  4. Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama ≥1 bulan
  5. Pasien TB RR/ MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid
  6. Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG
  7. Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas di kedua lapang paru
  8. Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati jangka panjang), seperti TB meningitis, TB tulang, TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB abdomen
• Paduan pengobatan TB RO jangka panjang dapat dimodifikasi sesuai kondisi pasien untuk dapat meningkatkan efektivitas dan keamanan dari paduan ini dalam mengobati pasien TB RO.
• Paduan pengobatan TB RO jangka panjang harus menyesuaikan dengan riwayat pengobatan dan kondisi klinis pasien (termasuk hasil uji kepekaan OAT lini kedua yang tersedia, riwayat intoleransi terhadap penyakit, dan adanya penyakit komorbid yang dapat menyebabkan interaksi OAT dengan obat lain yang juga dikonsumsi).

Langkah penyusunan paduan jangka panjang dapat dilihat pada tabel 2 berikut:

• Paduan pengobatan yang ideal terdiri dari tiga obat Grup A dan dua obat Grup B. Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka diambilkan obat dari grup C untuk melengkapi jumlah obat dalam paduan.
• Setelah pemberian bedaquiline dihentikan (setelah 6 bulan), paduan pengobatan harus terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Obat pada Grup C diurutkan berdasarkan rekomendasi penggunaan (urutan atas yang paling direkomendasikan).
• Dosis obat TB RO pada paduan jangka pendek terdapat pada tabel 3.

Konseling dan Edukasi

1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit TB RO dan proses pengobatannya (durasi, pemantauan, efek samping yang dapat terjadi).
2. Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur.
3. Kemampuan mengenali munculnya efek samping OAT dan apa yang harus dilakukan.
4. Pola hidup sehat, sanitasi lingkungan, dan upaya pencegahan penularan.
5. Informasi terkait dukungan pengobatan TB RO yang tersedia (pendukung sebaya, dukungan psikososial-ekonomi).

Tatalaksana Efek Samping TB Resistan Obat

1. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena semakin cepat ditemukan dan ditangani, maka prognosis akan lebih baik. Untuk itu, pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari.
2. Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.
3. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.
4. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam Formulir MESO Harian pada buku TB.01 dan Sistem informasi tuberkulosis.
5. Fasyankes pelaksana layanan TB RO ( FKRTL) dan fasyankes satelit TB RO (FKTP) merupakan tempat penatalaksanaan efek samping OAT, tergantung pada berat atau ringannya gejala.
6. Efek samping ringan sampai sedang dapat ditangani oleh dokter fasyankes satelit TB RO (FKTP) dan perlu dilaporkan ke fasyankes pelaksana layanan TB RO.
7. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke fasyankes pelaksana layanan TB RO (FKRTL).
8. Tatalaksana Efek samping TB Resistan Obat dijelaskan lebih lanjut pada juknis Tatalaksana TB Resistan di Indonesia.

Kriteria Rujukan

1. Rujukan dalam manajemen TB RO dapat berupa rujukan pemeriksaan laboratorium TB (untuk diagnosis dan pemantauan pengobatan) dan rujukan pengobatan.
2. Rujukan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium lebih direkomendasikan dibandingkan rujukan pasien, hal ini bertujuan untuk mengurangi risiko penularan dan memastikan spesimen dahak sampai di laboratorium. Apabila pasien terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin (TB RR), maka pasien dirujuk ke fasyankes pelaksana layanan TB RO untuk memulai pengobatan TB lini kedua. Proses pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB harus memperhatikan tata cara pengumpulan dan pengemasan spesimen yang benar sesuai buku Petunjuk Teknis Transportasi Spesimen TB (Kementerian Kesehatan, 2019).
3. Fasyankes yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan penunjang ataupun sarana manajemen efek samping yang memadai, dapat melakukan rujukan pasien ke fasyankes lain melalui kesepakatan yang sudah difasilitasi oleh dinas kesehatan setempat untuk menjamin pembiayaan pasien TB RO.
4. Pemeriksaan penunjang dilakukan sebelum memulai pengobatan meliputi pemeriksaan rongten, EKG, darah perifer lengkap, fungsi hati dan ginjal, elektrolit, asam urat, gula darah puasa dan 2 jam post-prandial, TSH/TSHs.

Kriteria Rujukan pasien

1. Pasien TB RO anak.
2. Pasien TB RO dengan komorbid: HIV, sakit jantung, gangguan ginjal, penyakit liver diabetes, ibu hamil/menyusui.
3. Pasien yang tidak terkonfirmasi bakteriologis dengan klinis (-/meragukan) tetapi berasal dari kelompok populasi beresiko tinggi yang memiliki kontak langsung dengan pasien TB RO terkonfirmasi.
4. Pasien tidak mengalami konversi pada tahap awal atau mengalami reversi pada tahap lanjutan pengobatan.
5. Pasien mengalami perburukan klinis setelah   mendapatkan pengobatan TB RO.
6. Pasien dengan efek samping obat/kejadian tidak diharapkan serius.

Tatalaksana rujuk balik

Pasien akan dirujuk balik ke fasyankes TB RO asal untuk melanjutkan pengobatan TB resistan obatnya apabila kondisi pasien sudah memungkinkan berdasarkan keputusan TAK di fasyankes TB RO rujukan.

Prognosis pada umumnya baik apabila pasien melakukan terapi sesuai dengan ketentuan pengobatan. Untuk TB RO dengan komorbid, prognosis menjadi kurang baik. Ketepatan manajemen klinis dan efek samping obat, serta pengawasan kepatuhan pasien untuk menjalankan pengobatan secara teratur adalah kunci keberhasilan pengobatan.

Kriteria hasil pengobatan:

• Sembuh:

Pasien dikatakan sembuh bila memenuhi ketiga hal berikut: Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang             ditetapkan    dan    memenuhi    kriteria    untuk    dinyatakan sembuh: pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan; dan pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya negatif.

• Pengobatan lengkap:

1. Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan
2. Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal

• Meninggal: pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
• Putus berobat: pasien tidak menelan obat atau berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.
• Gagal. Pasien dikatakan gagal bila mengalami 1 atau lebih hal berikut:

1. Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif
2. Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya positif
3. Terjadi reversi (biakan kembali menjadi positif) pada tahap lanjutan
4. Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan harus dihentikan.

• Tidak dievaluasi:

1. Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak dilaporkan kembali.
2. Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan.

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Petunjuk Teknis Tatalaksana TB Resistan di Indonesia, 2020, Kementerian Kesehatan.