1. a. 2) Tuberkulosis (TB) Ekstra Paru Dewasa

Terduga TB ekstra paru didapatkan dari proses anamnesis terhadap tanda dan gejala yang diakibatkan kelainan atau gangguan organ yang terkena infeksi TB, misalnya ada benjolan pada daerah leher, ketiak dan inguinal; adanya bentuk kelainan pada tulang belakang yang mirip gambaran klasik pott’s disease; bentuk kelainan kulit skrofuloderma dan lain-lain. Riwayat kontak dengan pasien TB paru aktif dan riwayat pengobatan TB sebelumnya perlu untuk digali pada pasien-pasien yang menunjukkan gejala dan tanda TB ekstra paru.

Pasien TB Ekstra Paru Dewasa:

1. Pasien TB ekstra paru Terkonfirmasi adalah seorang terduga TB ekstra paru yang sudah mendapatkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis positif dengan ditemukannya Mtb dari sampel uji yang diambil dari organ ekstraparu yang terkena TB (biopsy, aspirasi, cairan pleura, cairan serebrospinal, dsb).
2. Pasien TB ekstra paru Terdiagnosis Klinis, adalah pasien TB eksra paru dengan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang menunjang TB tapi tidak ada hasil konfirmasi bakteriologis menyatakan Mtb negatif.
3. Berumur > 15 tahun

Pemeriksaan Fisik

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada pleuritis TB, pembesaran kelenjar limfe superfisial pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondylitis TB. Penimbangan berat badan dan pengukuran indeks masa tubuh perlu dilakukan untuk mengetahui dosis OAT yang tepat untuk pasien TB ekstra paru yang akan diobati.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan di fasilitas kesehatan primer adalah pemeriksaan baseline sebelum memulai pengobatan dan diputuskan berdasarkan rencana pengobatan yang dipilih, antara lain pemeriksaan darah rutin, gula darah.
2. Pemeriksaan utama penegakan diagnosis pasti pasien TB Ekstra Paru dewasa memerlukan rujukan ke fasilitas rujukan yang mampu melakukan pengambilan sampel uji dan melakukan pemeriksaan bakteriologis yaitu pemeriksaan TCM atau pemeriksaan BTA dari sampel uji yang diambil dari organ yang terkena.
   1. uji cairan serebrospinal (cerebro spinal fluid/CSF) pada kecurigaan TB meningitis,
   2. kelenjar getah bening melalui pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus/BAJAH (fine needle aspirate biopsy/FNAB) pada pasien dengan kecurigaan TB kelenjar,
   3. contoh uji jaringan pada pasien dengan kecurigaan TB jaringan lainnya.
3. Pemeriksaan penunjang lain yang memerlukan rujukan:
   1. Pemeriksaan radiologis dengan foto thorax untuk mendapatkan bukti koeksistensi TB Paru.
   2. Foto radiologis dari organ seperti tulang dan sendi apabila ada kecurigaan TB.
   3. Pemeriksaan penunjang berupa CT Scan atau MRI bila ada kecurigaan mengarah ke meningitis TB atau TB di SPP
   4. Tes HIV untuk pasien TB ekstra paru dewasa yang menjalani pengobatan wajib dilakukan. TB ekstra paru pada ODHIV bisa menunjukkan staging klinis ODHIV yang bersangkutan.

Diagnosis Pasti TB Ekstra paru

Diagnosis pasti TB ekstraparu tidak bisa ditegakkan secara menyeluruh di fasilitas primer. Dokter di fasilitas primer membuat diagnosis kerja TB ekstra paru terkait kelainan organ yang ditemukan berdasarkan informasi dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang sederhana yang  dilakukan,  yang  menunjukkan  kemungkinan  adanya 

bentuk TB ekstra paru, kemudian memutuskan rujukan untuk penegakan diagnostic sesuai dengan diagnosis kerja yang telah dibuat.

Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil dari organ tubuh yang terkena.

Penulisan diagnosis pasti TB Ekstra Paru adalah berdasarkan urutan:

1. Letak anatomis penyakit: Ekstra Paru pada organ yang terkena.
2. Riwayat pengobatan TB: Baru atau Pengobatan ulang.
3. Status HIV: Positif, Negatif atau tidak diketahui.
4. Status Resistensi OAT: Sensitif atau Resistan obat.

Penatalaksanaan

1. Prinsip-prinsip terapi TB ekstra paru dewasa:
   1. Pasien TB limfadenitis tanpa penyulit akan ditatalaksana secara paripurna di fasilitas primer.
   2. Obat AntiTuberkulosis (OAT) diberiksan dengan prinsip pengobatan yang sama dengan TB Paru sensitive obat.
   3. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (KDT) / Fixed Dose Combination (FDC) akan lebih menguntungkan dan dianjurkan dibandingkan obat lepasan.
   4. Paduan OAT dosis harian untuk tahap awal maupun lanjutan sangat direkomendasikan apabila sediaan tersedia.
   5. Upaya untuk memastikan pasien bisa mendapatkan jumlah obat yang diperlukan untuk satu seri pengobatan TB harus dilakukan.
   6. Untuk menjamin kepatuhan pasien berobat hingga selesai, diperlukan suatu pendekatan yang berpihak kepada pasien (patient centered approach) dan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT= Directly Observed Treatment) oleh seorang pengawas menelan obat.
   7. Rekaman tertulis tentang pengobatan, respons bakteriologis dan efek samping harus tercatat dan tersimpan. 
2. Tahapan Pengobatan TB ekstra paru: Pengobatan TB ekstra paru harus selalu meliputi pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan.
3. Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pasien dewasa TB ekstra Paru sensitif obat yang disediakan di fasilitas primer adalah Paduan OAT untuk pasien Limfadenitis TB tanpa komplikasi yaitu paduan OAT standar 6 bulan yang terdiri : 2HRZE/4HR.

Konseling dan Edukasi

1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit tuberkulosis.
2. Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur.
3. Kemampuan mengenali munculnya efek samping OAT.
4. Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan.
5. Menghubungkan pasien dengan kelompok dukungan sebaya.
6. Pemberian motivasi dan mengupayakan akses dukungan psikososial.

Kriteria Rujukan

1. Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di FKTP kecuali dengan komplikasi atau penyulit. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan dari dokter spesialis terkait.
2. Pasien dengan diagnosis kerja mengarah ke TB ekstra paru selain TB limfadenitis seperti: TB Meningitis, TB Spondilitis, TB Peritonitis, TB Kulit, TB milier, TB Saluran kemih TB pericarditis, TB mata, TB SSP, TB gastro intestinal, TB sendi, akan dilakukan rujukan ke fasilitas rujukan untuk penegakan diagnosis pasti TB ekstra paru.
3. TB ekstra paru dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) yang tidak terkontrol.

1. Laboratorium untuk pemeriksaan follow up BTA (apabila ada gejala dan tanda TB paru yang muncul), darah rutin, gula darah, kehamilan sesuai dengan indikasi.
2. Ruang pemeriksaan yang sesuai dengan kaidah pencegahan dan penularan infeksi lewat udara.
3. Ruang rawat inap bila tersedia, yang sesuai dengan kaidah pencegahan dan penularan infeksi lewat udara.
4. Pemeriksaan Radiologis bila tersedia, untuk mengetahui severity of disease dan lokasi anatomi kelainan, serta untuk melihat perbaikan.
5. Pemeriksaan TCM untuk diagnosis dan pemeriksaan ulangan apabila ada tanda kegagalan pengobatan.

Prognosis ad vitam baik untuk TB limfadenitis, prognosis ad vitam, ad functionam dan ad sanationam TB ekstra paru berat (meningitis TB, TB milier, TB pericarditis) buruk apabila terjadi keterlambatan diagnosis dan pengobatan. Deteksi dini TB ekstra paru berat dan pemberian pengobatan yang cepat bisa memperbaiki prognosis.

Kriteria hasil pengobatan:

1. Sembuh: Kriteria sembuh tidak bisa diaplikasikan untuk TB ekstra paru, kecuali didapatkan bukti pemeriksaan bakteriologis negative pada organ yang terkena di akhir pengobatan.
2. Pengobatan lengkap: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
3. Meninggal: pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
4. Putus berobat (Loss to Follow Up): pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
5. Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi Positif (reversi) pada bulan ke lima atau pada akhir pengobatan. Pasien pindah kohort ke pengobatan TB RO juga dinyatakan gagal.
6. Tidak diketahui: Pasien yang sampai akhir periode kohort tidak diketahui hasil akhir pengobatannya dengan alasan apapun. Pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui termasuk dalam kelompok ini. Tidak diketahui adalah hasil negatif pengobatan yang bobotnya sama dengan putus berobat dan gagal.

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.