1. a. 1) Tuberkulosis (TB) Paru pada Dewasa

Terduga TB didapatkan dari proses skrining sistematis menggunakan gejala dan tanda TB atau skrining menggunakan pemeriksaan  radiologis  yang  dilakukan  kepada  pengunjung FKTP, kelompok beresiko maupun orang dengan keluhan mengarah ke penyakit TB.

Pasien TB Paru Dewasa adalah pasien TB berumur > 15 tahun dengan kelainan/gangguan fungsi organ akibat infeksi mycobacterium tuberculosis yang terjadi pada parenkim paru dan atau tracheobronchial tree. Berdasarkan proses penegakan diagnosis yang dilakukan, pasien TB Paru dewasa dikelompokkan menjadi 2 tipe yaitu:

1. Pasien TB Paru Terkonfirmasi, adalah seorang terduga TB Paru yang sudah mendapatkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis positif dengan ditemukannya Mtb dari sampel uji yang diperiksa, menggunakan metode pemeriksaan bakteriologis yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
2. Pasien TB Paru Terdiagnosis Klinis, adalah pasien TB Paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis hasilnya negatif Mtb, tetapi memiliki hasil sugestif TB berdasarkan pemeriksaan penunjang dan evaluasi klinis yang dilakukan oleh dokter.

Riwayat pengobatan TB sebelumnya dan Riwayat penyakit komorbid yang bisa mempengaruhi pengobatan TB, misalnya DM, HIV, gangguan fungsi ginjal, kehamilan, penyakit hati khronis, Riwayat alergi dan pemakaian obat rutin harus ditelusuri secara mendalam untuk memastikan pengobatan yang akan diberikan maupun kemungkinan untuk rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan.

Untuk mempermudah pelaksanaan kegiatan investigasi kontak maka informasi mengenai kontak serumah (orang yang tinggal serumah lebih dari 3 hari selama 3 bulan terakhir) dan kontak erat (orang yang tinggal bersama dalam satu ruangan selama lebih dari 8 jam dalam periode 3 bulan terakhir) harus digali dan dicatat.

Manifestasi klinis TB pada kehamilan umumnya sama dengan wanita yang tidak hamil yaitu manifestasi umum dari TB paru. Semua wanita hamil harus diskrining anamnesis untuk diagnosis TB. Apabila dari hasil anamnesis ibu hamil terduga menderita TB, dilakukan kerjasama dengan program TB untuk penegakan diagnosis dan tata laksana lebih lanjut. Pada wanita hamil terduga TB perlu dilakukan juga tes HIV.

Pemeriksaan Fisik

Kelainan pada TB Paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sulit sekali menemukan kelainan. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apex paru, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Penimbangan berat badan dan pengukuran indeks masa tubuh perlu dilakukan untuk mengetahui dosis OAT yang tepat untuk pasien TB yang akan diobati.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan utama penegakan diagnosis pasti pasien TB Paru dewasa adalah pemeriksaan bakteriologis yaitu pemeriksaan TCM atau pemeriksaan BTA (bila pemeriksaan TCM tidak bisa dilakukan), dengan sampel uji dahak(sputum). Apabila pemeriksaan TCM tidak tersedia di layanan primer, maka dilakukan rujukan sediaan dahak ke fasilitas layanan primer lain yang memiliki alat TCM.
• Pemeriksaan penunjang bisa dilakukan di fasilitas kesehatan primer sebagai baseline sebelum memulai pengobatan dan diputuskan berdasar rencana pengobatan yang dipilih, antara lain pemeriksaan darah rutin, gula darah.
• Pemeriksaan penunjang yang memerlukan rujukan:
  1. Bila diagnosis awal menggunakan pemeriksaan mikroskopis Bakteri Tahan Asam (BTA) maka dilakukan rujukan untuk pemeriksaan TCM untuk mengetahui resistensi terhadap Rifampisin. Rujukan dilakukan sesuai alur yang ditetapkan Dinas Kesehatan setempat.
  2. Bila hasil pemeriksaan bakteriologis negatif, bisa dilakukan rujukan pemeriksaan radiologi ke fasilitas rujukan tingkat lanjut untuk penegakan TB paru dewasa yang terdiagnosis klinis.
• Tes HIV untuk pasien TB paru dewasa yang menjalani pengobatan.
• Pemeriksaan penunjang lain apabila dari hasil anamnesis ditemukan adanya kelainan/komplikasi/penyakit penyerta yang memerlukan perhatian.

Diagnosis Pasti TB

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan bakteriologis dan hasil pemeriksaan penunjang. Dokter melakukan evaluasi klinis secara menyeluruh untuk mengambil keputusan terapetik,

Penulisan diagnosis pasti TB adalah berdasarkan urutan:

1. Letak anatomis penyakit: Paru atau Ekstra Paru.
2. Riwayat pengobatan TB: Baru atau Pengobatan ulang.
3. Status HIV: Positif, Negatif atau tidak diketahui.
4. Status resistansi OAT: Sensitif atau Resistan.

Penatalaksanaana. Prinsip Pengobatan TB:

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam pengobatan TB. Pengobatan TB merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut kuman TB. Pengobatan yang adu kuat harus memenuhi prinsip:

1. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.
2. Diberikan dalam dosis yang tepat.
3. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) sampai selesai pengobatan.
4. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terbagi dalam dua (2) tahap yaitu tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai pengobatan yang adekuat untuk mencegah kekambuhan.
5. Dilakukan pemeriksaan bakteriologis follow up pada akhir tahap awal, sebulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan.

b. Tahapan Pengobatan TB:

Pengobatan TB harus selalu meliputi pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan dengan maksud:

1. Tahap Awal: Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru, harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu pertama.
2. Tahap Lanjutan: Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa sisa kuman yang masih ada dalam tubuh, khususnya kuman persister sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan. Berdasarkan lama pengobatan, paduan OAT untuk pasien dewasa TB Paru Sensitif Obat meliputi:

1. Paduan OAT TB SO standar 6 bulan yaitu: 2HRZE/4HR.
• Paduan ini disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi dosis tetap harian (OAT-KDT) dan paket OAT lepasan dosis harian. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 dan 4 jenis obat dalam satu tablet, sedangkan OAT lepasan disediakan dalam bentuk paket obat lepasan yang disebut Kombipak.
• Paket Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri dari: Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Etambutol (E) yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk pasien yang tidak bisa menggunakan paduan OAT KDT.
• Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien untuk satu (1) masa pengobatan, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam 1 (satu) paket untuk 1 (satu) pasien untuk 1 (satu) masa pengobatan.
• Pengobatan TB dengan paduan OAT TB SO standar 6 bulan diberikan dengan dosis harian baik pada tahap awal maupun tahap lanjutan dengan mengacu pada dosis terapi yang telah direkomendasikan.

• Pengobatan intermitten pada tahap lanjutan sudah tidak dianjurkan lagi. Hanya boleh diberikan pada situasi dimana OAT dosis harian tidak tersedia.
• Jika tidak tersedia paduan dosis harian, dapat dipakai paduan 2RHZE/4R3H3 dengan syarat harus disertai pengawasan yang lebih ketat secara langsung untuk setiap dosis obat.
• Obat Anti Tuberkulosis dalam bentuk paket KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB, yaitu:
  1. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan risiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
  2. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.
  3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.  

   b. Paduan OAT TB SO standar 4 bulan yaitu: 2HPMZ/2HPM.

1. Diberikan pada pasien TB >12 tahun dengan BB di atas 40kg.
2. Bentuk sediaan yang tersedia adalah bentuk lepasan yang terdiri 4 obat: INH, Rifapentin, Moksifloksasin, Pirazinamid yang diberikan pada tahap awal dan 3 obat: INH, Rifapentin, Moksifloksasin pada tahap lanjutan.
3. Bisa diberikan untuk ODHIV dengan CD-4 lebih dari 100/mm3.
4. Tidak diberikan untuk wanita hamil.
5. Belum disediakan dalam jumlah besar oleh program nasional.

Ibu hamil yang sakit TB, harus segera diberi pengobatan OAT untuk mencegah penularan dan kematian. Amikasin, Streptomisin,  Etionamid/Protionamid TIDAK DIREKOMENDASIKAN untuk pengobatan TB pada ibu hamil.

Konseling dan Edukasi

• Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit tuberkulosis.
• Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur.
• Kemampuan mengenali munculnya efek samping OAT.
• Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan.
• Menghubungkan pasien dengan kelompok  dukungan sebaya.
• Pemberian motivasi dan mengupayakan akses dukungan psikososial.

Kriteria Rujukan

1. Pasien TB Paru dewasa dengan hasil pemeriksaan bakteriologis negatif akan dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan untuk dilakukan foto thorax dan assessment klinis oleh dokter ahli untuk bisa dinyatakan sebagai pasien TB terdiagnosis klinis. Pasien yang memenuhi kriteria dan tidak ditemukan adanya penyulit akan dimulai pengobatan TB di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
2. Pasien TB Paru dewasa berusia lanjut (>65 tahun) dirujuk ke fasilitas rujukan untuk dilakukan assessment terkait komorbid dan penyulit. Dokter ahli di fasilitas rujukan akan merujuk balik apabila tidak ditemukan adanya komorbid atau penyulit yang bisa mempengaruhi proses pengobatan.
3. Pasien yang sudah menjalani pengobatan teratur yang memiliki kemungkinan gagal pengobatan, yaitu selama 3 bulan tidak menunjukkan adanya perbaikan klinis, atau terjadi reverse (hasil pemeriksaan BTA menjadi positif kembali), atau munculnya efek samping berat.
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) yang tidak terkontrol.
5. Pasien TB yang diobati terkonfirmasi TB menjadi terkonfirmasi TB resistan harus dirujuk ke Rumah Sakit Rujukan TB Resistan Obat.

1. Laboratorium untuk pemeriksaan follow up BTA, darah rutin, gula darah, kehamilan sesuai dengan indikasi.
2. Ruang pemeriksaan yang sesuai dengan kaidah pencegahan dan penularan infeksi lewat udara.
3. Ruang rawat inap bila tersedia, yang sesuai dengan kaidah pencegahan dan penularan infeksi lewat udara.
4. Pemeriksaan Radiologis bila tersedia, untuk mengetahui severity of disease dan lokasi anatomi kelainan, serta untuk melihat perbaikan.
5. Pemeriksaan TCM untuk diagnosis dan pemeriksaan ulangan apabila ada tanda kegagalan pengobatan.

Prognosis ad vitam, ad functionam apabila pasien melakukan terapi sesuai dengan ketentuan pengobatan. Prognosis Ad sanationam apabila pasien melakukan pemeriksaan bakteriologis follow up pada akhir pengobatan.

Kriteria hasil pengobatan:

1. Sembuh: pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang (follow up), hasilnya negatif pada akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
2. Pengobatan lengkap: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada akhir pengobatan dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
3. Meninggal: pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
4. Putus berobat (Loss to Follow Up): pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
5. Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi Positif (reversi) pada bulan ke lima atau pada akhir pengobatan. Pasien pindah kohort ke pengobatan TB RO juga dinyatakan gagal.
6. Tidak diketahui: Pasien yang sampai akhir periode kohort tidak diketahui hasil akhir pengobatannya dengan alasan apapun. Pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register) lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui termasuk dalam kelompok ini. Tidak diketahui adalah hasil negatif pengobatan yang bobotnya sama dengan putus berobat dan gagal.

Deteksi Dini / Skrining

Semua Wanita hamil harus diskrining untuk diagnosis TB.

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis.