9. Stroke

Gejala awal serangan stroke terjadi mendadak (tiba-tiba), yang sering dijumpai adalah :

1. Kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan, dan tungkai (hemiparesis, hemiplegi).
2. Gangguan sensorik  pada  salah  satu  sisi  wajah,  lengan, dan tungkai (hemihipestesi, hemianesthesi).
3. Gangguan bicara (disartria).
4. Gangguan berbahasa (afasia).
5. Gejala neurologik lainnya seperti jalan sempoyongan (ataksia), rasa berputar (vertigo), kesulitan menelan (disfagia), melihat ganda (diplopia), penyempitan lapang penglihatan (hemianopsia, kwadran-anopsia)

Catatan: Kebanyakan penderita stroke mengalami lebih dari satu macam gejala diatas.

Pada beberapa penderita dapat pula dijumpai nyeri kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang pada saat terjadi serangan stroke.

Untuk memudahkan pengenalan gejala stroke bagi masyarakat awam, digunakan istilah SeGeRa Ke RS

Se : Senyum tidak simetris (mencong ke satu sisi), tersedak, sulit menelan air minum secara tiba-tiba

Ge : Gerak separuh anggota tubuh melemah tiba-tiba

Ra : BicaRa pelo/tiba-tiba tidak dapat bicara/tidak mengerti kata-kata/bicara tidak nyambung

Ke : Kebas atau baal, atau kesemutan separuh tubuh

R  : Rabun, pandangan satu mata kabur, terjadi tiba-tiba

S  : Sakit kepala hebat yang muncul tiba-tiba dan tidak pernah dirasakan sebelumnya, gangguan fungsi keseimbangan, seperti terasa berputar, gerakan sulit dikoordinasikan (tremor/gemetar, sempoyongan)

Keadaan seperti itu memerlukan penanganan darurat agar tidak mengakibatkan kematian dan kecacatan. Karena itu pasien harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk penanganan tindakan darurat bagi penderita stroke.

Seperti halnya TIA, pada stroke diperlukan anamnesis yang teliti tentang faktor risiko TIA/stroke. Faktor Risiko Beberapa faktor risiko yang dapat mempermudah terjadinya serangan stroke, misalnya usia tua, jenis kelamin (laki-laki), berat badan lahir rendah, faktor herediter (familial), ras (etnik), memang tidak bisa dihindari atau diubah (non modifiable risk factors). Sedangkan faktor risiko lainnya mungkin masih bisa dihindari, diobati atau diperbaiki (modifiable risk factors).

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan tanda vital: pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah harus diukur kanan dan kiri
2. Pemeriksaaan jantung paru
3. Pemeriksaan bruitkarotis dan subklavia
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas
6. Pemeriksaan neurologis
   1. Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan Glassgow Coma Scale (GCS).
   2. Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, dan Brudzinski.
   3. Saraf kranialis: terutama VII, XII, IX/X,dan saraf kranialis lainnya.
   4. Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis.
   5. Sensorik.
   6. Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi, nistagmus.
   7. Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa, memori dll).
   8. Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks batang otak:
      1. Pola pernafasan: Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik, ataksik.
      2. Refleks cahaya (pupil).
      3. Refleks kornea.
      4. Refleks muntah.
      5. Refleks okulo-sefalik (doll’s eyes phenomenon).

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan pendukung yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke akut di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

1. EKG (elektrokardiografi)
2. Kadar gula darah
3. Fotometri untuk pemeriksaan Lipid Profile
4. Saturasi Oksigen

Hasil Diagnosis (Assessment)

Diagnosis klinis Diagnosis awal ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara skoring ROSIER (Recognition of Stroke in Emergency Room) dapat digunakan pada stroke akut.

Diagnosis Banding

Membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik sangat penting untuk penatalaksanaan pasien.

Penatalaksanaan

Pengenalan cepat dan reaksi terhadap tanda-tanda stroke dan TIA. Kebanyakan pasien (95%), keluhan pertama terjadi mulai sebelum sampai di rumah sakit (fase pra hospital), oleh karena itu edukasi gejala dini stroke penting disampaikan kepada masyarakat. Konsep Time is brain berarti pengobatan stroke merupakan keadaan gawat darurat. Jadi, keterlambatan pertolongan pada fase prehospital dapat dihindari dengan pengenalan keluhan dan gejala stroke bagi pasien dan orang terdekat. 

a. Penanganan Stroke Prahospital

1. Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
2. Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat
3. Memberikan oksigen bila diperlukan
4. Memposisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-trunk up) 20-30 derajat
5. Memantau irama jantung
6. Memasang cairan infus salin normal atau ringer laktat (500 ml/12 jam)
7. Mengukur kadar gula darah perifer (finger stick)
8. Memberikan Dekstrose 50% 25 gram intravena (bila hipoglikemia berat)
9. Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan ke rumah sakit layanan sekunder
10. Menenangkan penderita

b. Pengiriman pasien

Bila seseorang dicurigai terkena serangan stroke, maka segera panggil ambulans gawat darurat. Ambulans gawat darurat sangat berperan penting dalam pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat untuk penanganan stroke. Semua tindakan dalam ambulans pada pasien hendaknya berpedoman kepada protokol transportasi pasien.

c. Transportasi/ambulans

Utamakan transportasi (termasuk transportasi udara) untuk pengiriman pasien ke rumah sakit yang dituju. Petugas ambulans gawat darurat harus mempunyai kompetensi dalam penilaian pasien stroke pra rumah sakit. Fasilitas ideal yang harus ada dalam ambulans sebagai berikut:

1. Personil yang terlatih.
2. Mesin EKG.
3. Peralatan dan obat-obatan resusitasi dan gawat darurat.
4. Obat-obat neuroprotektan.
5. Telemedisin dengan dokter/petugas ruang gawat darurat RS yang dituju.
6. Ambulans yang dilengkapi dengan peralatan gawat darurat, antara lain, peralatan oksigen, pemeriksaan glukosa (glucometer), kadar saturasi 02 (pulse oximeter). 

Personil pada ambulans gawat darurat yang terlatih mempunyai kemampuan mengerjakan:

1. Memeriksa dan menilai tanda-tanda vital.
2. Tindakan stabilisasi dan resusitasi (Airway Breathing Circulation/ABC). Intubasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan koma yang dalam, hipoventilasi, dan aspirasi.
3. Bila kardiopulmuner stabil, pasien diposisikan setengah duduk.

Komplikasi

Komplikasi stroke yang harus diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan. Komplikasi medis, antara lain komplikasi pada jantung, paru (pneumonia), perdarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, dekubitus, trombosis vena dalam, dan sepsis. Sedangkan komplikasi neurologis terutama adalah edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, serta transformasi perdarahan pada infark. Pada umumnya, angka kematian dan kecacatan semakin tinggi, jika pasien datang terlambat (melewati therapeutic window) dan tidak ditangani dengan cepat dan tepat di rumah sakit yang mempunyai fasilitas pelayanan stroke akut.

Konseling dan Edukasi

1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau serangan stroke ulang.
2. Jika terjadi    serangan    stroke   ulang,     harus    segera   mendapat pertolongan segera.
3. Mengawasi agar pasien teratur minum.
4. Membantu pasien menghindari faktor resiko.

Rencana Tindak Lanjut

1. Memodifikasi gaya hidup sehat
   1. Memberi nasehat untuk tidak merokok atau menghindari lingkungan perokok.
   2. Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol.
   3. Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang obesitas.
   4. Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke iskemik atau Intensitas sedang dapat didefinisikan sebagai aktivitas fisik yang cukup berarti hingga berkeringat atau meningkatkan denyut jantung 1-3 kali perminggu.
2. Mengontrol faktor risiko
   1. Tekanan darah
   2. Gula darah pada pasien DM
   3. Kolesterol
   4. Trigliserida
   5. Jantung
3. Pada pasien stroke iskemik diberikan obat-obat antiplatelet: asetosal, klopidogrel.

Kriteria Rujukan

Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.

1. Alat pemeriksaan neurologis.
2. Senter.
3. Infus set
4. Oksigen.

Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.

Deteksi Dini/Skrining

Untuk deteksi dini faktor risiko stroke, dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:

1. Pemeriksaan antropometri (TB, BB, IMT dan Lingkar perut) untuk menilai adanya obesitas umum dan obesitas sentral.
2. Pemeriksaan Tekanan darah.
3. Pemeriksaan gula darah.
4. Pemeriksaan kolesterol untuk menilai adanya sindrome metabolic, seperti dislipidemia pada seluruh penyandang hipertensi dan/atau diabetus melitus berusia ≥ 40 tahun.
5. Pemeriksaan EKG untuk melihat adanya fibrilasi atrium dan penyakit jantung lainnya pada seluruh penyandang hipertensi dan/atau diabetus melitus berusia ≥ 40 tahun.

1. Misbach J Kelompok Studi Stroke. Guideline Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Jakarta, 2011. (Misbach, 2011).
2. Jauch EC et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-947.(Jauch, 2013).
3. Morgenstern LB et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010;41:1-23. (Morgenstern, 2010).
4. Furie K et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke stroke 2011;42:227-276.(Furie, 2011).